Uroginecologia
L’incontinenza urinaria è l’incapacità di controllare e trattenere l’urina. Essa può manifestarsi con perdite variabili da una o poche gocce durante uno sforzo, fino a continue perdite durante la giornata. L’incontinenza urinaria è una condizione molto frequente (oltre 260 milioni di persone al mondo ne soffrono) e nel genere femminile essa è presente in circa il doppio dei casi rispetto al genere maschile. Studi epidemiologici hanno evidenziato che circa il 15% delle donne in pre e post menopausa soffre di tale disturbo, anche se l’incontinenza può manifestarsi a tutte le età. Una stima reale del problema è difficile per la molteplicità delle manifestazioni cliniche e per il fatto che attualmente poche persone rendono manifesto questo disturbo che rappresenta un enorme ostacolo alla loro vita quotidiana.
Riluttanza, reticenza e imbarazzo rappresentano le barriere che la persona innalza intorno a se per nascondersi e difendersi in tali circostanze, infatti le donne che arrivano allo specialista per questo problema sono in numero decisamente inferiore a quelle affette realmente da incontinenza. L’incontinenza è un disturbo ingravescente che tende a peggiorare con l’età. Eppure questo disturbo se affrontato in modo adeguato e con il giusto supporto di esperti del settore può essere completamente sconfitto.
TIPI DI INCONTINENZA
Non tutte le incontinenze sono uguali, esistono vari tipi di incontinenza urinaria che riconoscono diversi meccanismi e diverse cause, essa può essere grossolanamente divisa in tre gruppi:
– Incontinenza da iperattività vescicale (Incontinenza da urgenza): la paziente avverte lo stimolo ma perde l’urina prima di poter raggiungere il bagno. La perdita involontaria di urina è accompagnata o immediatamente preceduta da un improvviso ed impellente desiderio di urinare (urgenza minzionale). La terapia in questi casi è principalmente farmacologica.
– Incontinenza da cause uretrali (Incontinenza da sforzo): è causata da un deficit delle strutture anatomiche di sostegno uretrale che portano a perdita involontaria di urina sotto sforzo ( in seguito ad un colpo di tosse, ad una risata, ad uno starnuto o ad uno sforzo fisico; per esempio in seguito allo svolgimento di attività sportive o al cambiamento improvviso di posizione). Tale disturbo può migliorare con terapia ormonale e risolversi nel 95% dei casi completamente con terapia chirurgica.
– Incontinenza di tipo misto: i due tipi d’incontinenza concorrono in diversa percentuale.
La paziente che perde l’urina potrà essere valutata attraverso una serie d’esami dopo essere stata sottoposta ad una visita ginecologica specificamente rivolta a tali problematiche; saranno quindi valutati alcuni parametri importanti:
- Lo stato di estrogenizzazione dei tessuti
- Il grado di prolasso genitale associato
- La presenza di patologie ginecologiche concomitanti
Per approfondire la diagnosi prima di una terapia invasiva, è preferibile eseguire l’esame urodinamico che valuterà il tipo e il grado d’incontinenza. L’esame consiste nella simultanea misurazione con un piccolo catetere della pressione vescicale e del flusso minzionale in fase di riempimento e svuotamento della vescica, che permette in genere un preciso inquadramento della disfunzione presente. Dopo la diagnosi del tipo d’incontinenza, alla paziente sarà proposto il trattamento più appropriato (medico e/o chirurgico,).
TRATTAMENTO CHIRURGICO E NON DELL’INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO
Esistono molte possibili terapie chirurgiche e non chirurgiche per trattare l’incontinenza urinaria da sforzo. Un trattamento iniziale deve comprendere terapie non chirurgiche, ovvero l’introduzione di cambiamenti comportamentali ed esercizi per la muscolatura del pavimento pelvico.
Anche l’impiego di stimolazione elettrica, di coni vaginali ponderati e della farmacoterapia può ridurre l’incontinenza urinaria da sforzo.
L’utilizzo di agenti iniettabili volumizzanti a livello locale (Bulking agents) contribuisce alla riduzione della perdita urinaria, ma la loro efficacia svanisce generalmente dopo 1-2 anni.
Le procedure chirurgiche garantiscono invece, maggiori probabilità di curare l’incontinenza urinaria da sforzo rispetto alle procedure non chirurgiche, benchè associate a rischi avversi maggiori.
Fino a qualche anno fa il trattamento classico per l’ incontinenza urinaria da sforzo (o stress incontinence) era la cosiddetta plastica vaginale (Colporrafia anteriore); questo intervento, tuttora molto praticato, ha una percentuale di successo bassa a lungo termine, altro intervento efficace praticato era la colpososensione secondo Burch.
Oggi questa patologia viene trattata mediante le nuove tecniche di TVT (“tension free vaginal tape”) e TVT-O (“tension free vaginal tape otturatoria”):
La TVT (Tension-free Vaginal Tape) è una nuova tecnica chirurgica per la correzione dell’incontinenza urinaria da sforzo. La metodica, messa a punto in Svezia, consiste nell’inserimento per via vaginale di una mesh di materiale sintetico (Prolene) con l’obiettivo di sospendere l’uretra ancorandola sopra l’osso pubico.
L’intervento può essere eseguito in anestesia locale. Sono praticate due piccole incisioni nella cute sopra la sinfisi pubica, e una piccola incisione nella mucosa vaginale, sotto l’uretra. Con un apposito introduttore si posiziona con l’aiuto di due aghi un nastro in Prolene sotto dell’uretra, quindi si invita la paziente a tossire stabilire la tensione della benderella e verificare il successo dell’intervento.
Questa tecnica chirurgica mini-invasiva della durata di 10 – 15 minuti, presenta molti vantaggi per la donna: il 90% delle pazienti guarisce o migliora sensibilmente dall’incontinenza urinaria, l’intervento è rapido, richiede una breve degenza ospedaliera e una convalescenza postoperatoria alquanto limitata. L’intervento può essere associato a quello di correzione del prolasso genitale, vescicale o rettale.
La TVT-O rappresenta l’evoluzione della TVT. La benderella di prolene che sospende l’uretra è ancorata alla fossa otturatoria e non sopra il pube. Pertanto presenta un minor rischio di lesioni vescicali e una riduzione dei tempi chirurgici conservando gli stessi ottimi risultati della TVT sovra-pubica.
Oggi abbiamo a disposizione una serie di mini sling che offrono un approccio mini invasivo per il trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo. Sono delle piccole mesh di polipropilene di circa 8 cm da posizionare al di sotto dell’uretra. Tali sling sostengono l’uretra in una posizione che simula l’anatomia naturale per sostenerla maggiormente ed impedire le perdite accidentali di urina.
TECNICHE RIABILITATIVE DEL PAVIMENTO PELVICO
Le tecniche riabilitative a nostra disposizione sono: chinesiterapia pelvi-perineale (esercizi per i muscoli del pavimento pelvico), stimolazione elettrica, biofeedback (ginnastica attiva).
La chinesiterapia perineale consiste in una serie di esercizi di contrazione e rilasciamento dei muscoli del pavimento pelvico, al fine di rinforzare il sistema di sostegno degli organi pelvici.
Il biofeedback perineale: si tratta degli stessi esercizi di contrazione muscolare, compiuti con una sonda vaginale collegata ad un apparecchio, che consente di oggettivare con segnali visivi e sonori l’entità delle contrazioni, aiutando la donna a compierli in modo corretto.
L’elettrostimolazione perineale, infine, è indicata nei casi in cui i muscoli perineali non riescono ad essere contratti volontariamente ed in modo adeguato. La riabilitazione perineale non pretende di risolvere totalmente e durevolmente il problema, tuttavia i risultati riferiti da vari autori sono soddisfacenti. E’ consigliabile una riabilitazione perineale in ottica di prevenzione nelle donne, che dopo il parto, presentano già i primi disturbi di un prolasso uterovaginale o di un’incontinenza urinaria. La terapia estrogenica vaginale, mediante creme od ovuli vaginali a base di promestriene, soprattutto per le donne in menopausa, produce sicuramente dei benefici, in particolare per i disturbi minzionali.
TRATTAMENTO DELL’INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO CON LASER (ER: YAG)
L’impiego della laserterapia per il trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo (SUI) costituisce una nuova terapia non invasiva basata sul restringimento e ridimensionamento fototermico della fascia endopelvica e del tessuto del pavimento pelvico. L’energia emessa dal laser Er:YAG viene trasportata sulle aree della vagina da trattare mediante l’uso di appositi manipoli ed accessori. Una volta attivato, il laser deposita energia termica nel tessuto della mucosa causando il rimodellamento del collagene e, conseguentemente, il ridimensionamento della fascia endopelvica e del tessuto del pavimento pelvico. Il laser viene attivato ripetutamente facendo passare gradualmente il fascio laser sulle aree della vagina interessate sino a coprire l’intera area da trattare.
L’impiego della laser terapia per il trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo (SUI) è utile per quelle pazienti che soffrono di una lieve e moderata forma di incontinenza urinaria da sforzo e di incontinenza urinaria mista (Mixed Urinary Incontinence “MUI”).
Il trattamento laser è meno invasivo dei tradizionali metodi chirurgici. Presenta una percentuale di complicanze molto bassa ed è ben tollerato dalle pazienti. Inoltre il tempo di recupero è molto breve – la paziente può riprendere immediatamente la routine quotidiana, a meno che non venga consigliato di rispettare le precauzioni standard legate all’incontinenza urinaria da sforzo come per esempio, evitare sforzi che possono causare una pressione sulla vescica ed astenersi dai rapporti per almeno 3-4 giorni.
Il prolasso è un abbassamento rispetto alla posizione normale degli organi endopelvici.
Interessa una donna su tre tra quelle che hanno partorito. Sovrappeso e fumo predispongono al prolasso.
Utero e vagina sono sostenuti all’interno del bacino da una combinazione di muscoli e legamenti che formano il “pavimento pelvico”. I parti distocici, la stipsi cronica e il normale processo di invecchiamento (carenza ormonale in menopausa) possono indebolire il pavimento pelvico con conseguente discesa degli organi che vi stanno sopra.
Il sintomo più comune è la sensazione di qualcosa che scende verso il basso.
TIPI DI PROLASSO
- Se è prolassata la parte anteriore della vagina e si trascina in basso parte della vescica, si parla di Cistocele. In questo caso si può avere perdita di urina quando si tossisce o si ride. Se il cistocele è molto pronunciato si può avere ritenzione urinaria.
- Se è coinvolta la parete posteriore della vagina, questa trascina giù il retto, si parla di Rettocele. In questo caso si può avere difficoltà all’evacuazione.
- Se è interessata solo la cervice si parla di Isterocele, ovvero la discesa dell’utero dalla piccola pelvi.
- Si parla di Prolasso Utero-Vaginale quando sono coinvolti utero e vagina.
Esistono quattro gradi di prolasso:
- La cervice è ancora a metà del canale vaginale
2. La cervice affiora alla rima vulvare
3. La cervice sporge fuori dalla vagina, in posizione ortostatica con difficoltà deambulatorie
4. L’utero è completamente fuori dalla vagina
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL PROLASSO
Lo scopo del trattamento chirurgico del prolasso vaginale è quello di migliorare la qualità di vita della donna.
Gli obiettivi della terapia sono essenzialmente quattro:
- alleviare la sintomatologia;
- ricostruire un’anatomia normale;
- ristabilire una normale funzionalità:
- garantire un risultato duraturo nel tempo.
La prevenzione è l’opzione migliore, allenando il pavimento pelvico giornalmente per rinforzare i muscoli. Si può fare ovunque e in qualsiasi momento semplicemente contraendo i muscoli come se si volesse trattenere la pipì.
Le tecniche chirurgiche tradizionali prevedono la ricostruzione delle strutture tissutali di sostegno degli organi prolassati. Questi tessuti sono però “deboli” per insufficienza di collagene e sono poco resistenti e ulteriormente indeboliti, dalla dissezione chirurgica necessaria per effettuare l’intervento. A causa di tale deterioramento dei tessuti le tecniche tradizionali per il trattamento del prolasso vaginale presentano un tasso di recidive (numero di pazienti operate in cui il prolasso si rimanifesta dopo l’operazione) piuttosto elevato.
L’approccio chirurgico tradizionale prevede di norma, nel caso di prolasso dell’utero (con o senza prolasso della vescica e/o del retto) l’effettuazione della colpoistrectomia, l’operazione, cioè, con la quale si procede all’asportazione dell’utero per via vaginale.
Accanto a tali tecniche tradizionali si sono diffuse negli ultimi anni tecniche di nuova generazione che, attraverso l’uso di strumenti tecnologicamente avanzati ed introducendo materiali di sostegno biocompatibili, permettono di ottenere risultati migliori (con percentuali di recidive molto più basse) e di non ricorrere in maniera sistematica alla colpoisterctomia.
Questi interventi prevedono l’utilizzo di protesi (reti) sintetiche al fine di garantire risultati soddisfacenti e duraturi. Si è passati, dunque, da una chirurgia di ricostruzione ad una chirurgia cosiddetta di sostituzione al pari di quanto già osservato nella chirurgia delle ernie addominali dove la riparazione protesica ha pressoché soppiantato la chirurgia tradizionale.
Tale tecnica è indicata per tutte le tipologie di prolasso vaginale sia del comparto anteriore (vescica) che del comparto centrale-posteriore (utero, volta vaginale, retto); l’operazione si esegue in anestesia spinale, peridurale o totale e si basa sull’uso di una rete in prolene – particolare materiale biocompatibile e non riassorbibile – che sostituisce il supporto originario del pavimento pelvico.
La correzione del prolasso del comparto anteriore prevede il posizionamento della rete, senza tensione, al di sotto della vescica, ancorando la stessa ad un legamento (sacro spinoso) e al forame ottoratorio.
La correzione del prolasso posteriore avviene anch’essa con il posizionamento di una rete senza tensione. In caso di prolasso totale (anteriore più posteriore) con o senza prolasso dell’utero si procede, di norma, alla combinazione delle correzioni sopra introdotte e cioè all’effettuazione dell’ intervento correttivo totale che permette di non dover ricorrere all’asportazione dell’utero.
La tecnica tradizionale utilizzata per la correzione del prolasso totale è la colpoisterectomia associata a plastica vaginale anteriore e posteriore cioè l’asportazione dell’utero per via vaginale con rimozione della parete vaginale anteriore e posteriore in eccesso, ricreando un supporto per la vagina, la vescica ed il retto.
TRATTAMENTI ALTERNATIVI ALLA CHIRURGIA
Tra i trattamenti terapeutici alternativi alla chirurgia proponibili alla donna, per la correzione del prolasso uterino, ricordiamo il pessario vaginale. Si tratta di un anello di gomma, che viene collocato in vagina tra il fornice vaginale posteriore e l’osso pubico per sostenere verso l’alto l’utero. Periodicamente ( ogni 4-6 mesi) va rimosso per effettuare una terapia antisettica della vagina, al fine di evitare lesioni da decubito ed infezioni vaginali. E’ indicato nelle donne anziane, che soffrono di gravi patologie tali da rendere controindicato ogni trattamento chirurgico.
Per la correzione di un prolasso di grado lieve-medio associato ad incontinenza urinaria, in particolare nella donna giovane; l’alternativa all’intervento chirurgico è rappresentata dalla riabilitazione perineale, che comprende la chinesiterapia, il biofeedback, l’elettrostimolazione ed infine il trattamento LASER.
La chinesiterapia perineale consiste in una serie di esercizi di contrazione e rilasciamento dei muscoli del pavimento pelvico, al fine di rinforzare il sistema di sostegno degli organi pelvici.
Il biofeedback perineale: si tratta degli stessi esercizi di contrazione muscolare, compiuti con una sonda vaginale collegata ad un apparecchio, che consente di oggettivare con segnali visivi e sonori l’entità delle contrazioni, aiutando la donna a compierli in modo corretto.
L’elettrostimolazione perineale, infine, è indicata nei casi in cui i muscoli perineali non riescono ad essere contratti volontariamente ed in modo adeguato.
TRATTAMENTO LASER
Una novità per il trattamento della perdita di funzionalità del pavimento pelvico causa di disagi a livello sociale e psicologico, che può verificarsi a qualunque età, soprattutto dopo il parto, quando l’area riproduttiva e uretro- vaginale è sottoposta a uno sforzo inconsueto, è oggi l’utilizzo del laser vaginale. Il trattamento laser porta a un recupero della funzione vaginale perduta a causa dei parti, della carenza ormonale e dell’invecchiamento dei tessuti. Nella gran parte dei casi, dopo qualche settimana il muscolo riacquista la propria elasticità. Anche in questi casi, la terapia laser può essere d’aiuto, magari associata a sedute di ginnastica. La procedura viene eseguita in ambulatorio, è indolore e ha la durata massima di 20 minuti per un trattamento ideale di 3 sedute mensili.
Il laser vaginale ripristina il collagene e la vascolarizzazione vaginale aumentandone il tono muscolare, la forza e il controllo volontario della muscolatura della vagina. L’azione della terapia laser è indicata per il trattamento dell’incontinenza urinaria da stress di grado lieve e moderata, in cui la ginnastica perineale non ha funzionato ed in cui il trattamento chirurgico può inizialmente sembrare eccessivo.
L’innovativo sistema laser agisce grazie all’ effetto foto-termico sui tessuti vaginali. La sua azione è semplice ed efficace: il raggio di luce emesso riscalda le pareti vaginali stimolando il rimodellamento delle fibre di collagene e la produzione di nuovo collagene.
Il risultato finale è che l’organo genitale femminile recupera la sua struttura originaria e la donna, già dal primo trattamento, comincia a notare i primi giovamenti e recupera il senso di benessere.