Isteroscopia

L’isteroscopia diagnostica non prevede anestesia nè generale nè locale in quanto è sostanzialmente indolore. In casi particolari (stenosi serrata del canale cervicale, particolare emotività della paziente) che ne sconsigliano l’esecuzione ambulatoriale, l’esame può essere effettuato in regime di day – surgery in anestesia locale o generale. Nelle donne in età fertile il momento più favorevole per eseguire l’esame è nella prima metà del ciclo mestruale, tra il sesto ed il decimo giorno, questo per due motivi, primo perchè la mucosa endometriale si presta ad una migliore osservazione endoscopica e secondo si evita il rischio di scoprire una gravidanza iniziale inaspettata, mentre in caso di valutazione differenziale di una iperplasia dell’endometrio deve essere effettuata nella seconda metà del ciclo ( fase secretiva). Con tale metodica diagnostica è possibile evidenziare patologie responsabili del sanguinamento uterino anomalo (AUB) come:

• Polipi endometriali
• Miomi sottomucosi
• Metrorragia post-gravidanza
• Disordini endocrini
• Atrofia endometriale
• Iperplasia (aumento dello spessore dell’endometrio)
• Endometrite (infiammazione dell’endometrio)
• Neoplasie endometriali

Altri quadri isteroscopici di comune riscontro nella diagnostica della sterilità ed infertilità sono:
– Malformazioni uterine (utero setto o bicorne)
– Sinechie (aderenze)

Nel corso dell’esame, la donna può avvertire alcuni fastidi legati alla dilatazione dell’utero, che in genere durano alcuni minuti. Dopo l’esame si può avere l’insorgenza di scarse perdite ematiche vaginali. In pochi casi si può verificare l’insorgenza di una reazione vagale. In genere la paziente può riprendere subito dopo l’esame la sua abituale attività e solo raramente è richiesta una breve osservazione di pochi minuti successiva all’indagine.

L’isteroscopia può essere diagnostica se ci si limita alla sola visione della cavità uterina e/o operativa quando viene utilizzata per eseguire interventi chirurgici, in tal caso viene chiamata Chirurgia Isteroscopica o Chirurgia Resettoscopica. Essa viene utilizzata per trattare le seguenti patologie: Polipi, Miomi, Sinechie uterine e Malformazioni.

È il primo intervento di resezione isteroscopica nel quale si cimenta l’isteroscopista nel suo training di apprendimento. Il più delle volte è un intervento semplice. I polipi sono neoformazioni che possono essere uniche o multiple, peduncolate o a base larga (sessili). I polipi uterini si dividono in polipi cervicali e polipi endometriali. I primi possono essere rimossi ambulatorialmente. I secondi invece trovano nella resezione isteroscopica il trattamento d’elezione, in quanto viene eseguita sotto visione diretta e ne permette l’asportazione completa in quanto il tentativo di asportarli con la curette è  gravato da un’alta percentuale di insuccessi. Non c’è bisogno di alcuna preparazione farmacologica; in età fertile è sufficiente operare nella prima fase del ciclo mestruale (fase proliferativa). La tecnica di resezione consiste nello slicing vale a dire nell’affettare il polipo a partire dalla sommità verso la base fino a reciderne la radice. A volte è possibile reciderlo in toto quando è peduncolato e non molto grande.

I miomi uterini sono tra le neoplasie benigne più frequenti nella prassi ginecologica, si presentano nel 20-30% delle donne in età fertile, si presentano come una massa singola o multipla, di tessuto fibro-muscolare che può svilupparsi sulla superficie esterna o nello spessore dell’utero fino a raggiungere la cavità uterina. Le sue dimensioni possono essere anche rilevanti.

L’aumento del flusso mestruale, la metrorragia e le perdite ematiche atipiche (AUB) durante tutto il mese, spesso accompagnate da anemia rappresentano il principale motivo di ricorso all’asportazione chirurgica del mioma (miomectomia).

La miomectomia è l’intervento chirurgico più conservativo per la cura di questa malattia e si pone l’obiettivo di ridare l’integrità anatomica e funzionale all’utero. I miomi o fibromi (termini analoghi) crescono creando sulla loro superficie una capsula che li delimita molto bene dal tessuto circostante e ne consente anche spesso un’agevole asportazione. A secondo del grado di interessamento intramurale del mioma sottomucoso che comporterà un aumento delle difficoltà dell’intervento, è stata adottata una classificazione in tre gradi, dalla European Society of Hysteroscopy (G0, G1,G2).

I miomi di grado 0 (G0) hanno un totale sviluppo all’interno della cavità uterina, sono peduncolati o con limitata base di impianto. Essi sono i più facilmente aggredibili indipendentemente dalle dimensioni ed il trattamento ha la più alta percentuale di successo e la più bassa di complicanze.

I miomi sottomucosi con parziale sviluppo intramurale ma che hanno una estensione nella parete miometriale inferiore al 50 % del volume del mioma stesso vengono definiti di grado 1 (G1).

I miomi sottomucosi che aggettano per meno della metà del loro volume nella cavità endometriale e che hanno una estensione intramurale maggiore del 50 % vengono definiti di grado 2 (G2).

In ogni caso lo spessore del miometrio compreso tra margine esterno del mioma e superficie sierosa dell’utero dovrebbe essere non inferiore a 5 mm. Questo spessore, chiamato margine libero miometriale, viene misurato ecograficamente durante lo studio preoperatorio della paziente.

L’aumento del grado di estensione intramurale aumenta la durata dell’intervento, le difficoltà tecniche, il rischio di rimozione incompleta del tessuto miomatoso (a volte è necessario ‘intervento in due tempi successivi), il rischio di intravasazione ( passaggio nel compartimento intravascolare della paziente del mezzo liquido di distensione lavaggio della cavità uterina), il rischio di perforazione uterina e di emorragia.

In alcuni casi può essere necessaria la somministrazione preventiva di alcuni farmaci detti analoghi del GnRH che, riducendo volume e vascolarizzazione del mioma, ne rendono più agevole e sicura la rimozione.

Le sinechie sono aderenze fra le pareti della cavità di un organo, esito di pregressi traumi o eventi flogistici. Possono essere endouterine o endocervicali, formatesi per esempio in occasione di interventi a carico della cavità uterina, come curettage (raschiamento) in caso di metrorragie, aborto interno o IVG. Le sinechie possono essere più o meno tenaci e diversa è la loro sintomatologia. Sono spesso causa di Ipomenorrea cioè flusso mestruale scarso, o se particolarmente estese e tenaci causa di amenorrea o totale assenza di mestruazioni. Da sole sono in grado di provocare sterilità, causando la stenosi del canale cervicale o della cavità uterina, impedendo cosi la progressione degli spermatozoi o l’eventuale impianto dell’ovocita. Il trattamento isteroscopio consiste nella loro eliminazione mediante forbici semirigide o tramite resettoscopio.

Le anomalie dell’utero possono compromettere la fertilità principalmente a causa di complicanze durante la gravidanza. Le donne colpite da questa patologia non presentano in genere grandi difficoltà nel concepimento, tuttavia la loro capacità gestazionale può risultare limitata per aborto o parti prematuri. Le malformazioni uterine trattabili con l’endoscopia sono:

• l’utero arcuato
• setto incompleto
• setto completo

Gli strumenti a disposizione per la dissezione del setto, sono le forbici semirigide e l’ansa da taglio con resettoscopio operatore.